Bednarskiej Szkoły Podstawowej – Terytorium Raszyńska
Będąc uczestnikiem/uczestniczką wycieczki szkolnej zobowiązuję się:
1. Przestrzegać prawa obowiązującego w BSP Terytorium Raszyńska (Regulaminu BSP Terytorium Raszyńska)
2. Nie spożywać, nie posiadać ani nie rozpowszechniać wśród innych uczestników lub uczestniczek żadnych używek typu alkohol, papierosy i inne substancje psychoaktywne
3. Dbać o bezpieczeństwo swoje i innych
4. Nie spóźniać się na zbiórki i zajęcia, nie oddalać od grupy i ośrodka bez pozwolenia opiekunów
5. Dbać o porządek w miejscu pobytu
6. Przestrzegać ciszy nocnej
7. Nie publikować ani nie udostępniać nikomu zdjęć ani nagrań z wyjazdu, które godziłyby w dobre imię występujących na nich osób (zdjęcia/nagrania osób można publikować tylko za ich zgodą).
Podpis ucznia/uczennicy
………………………………………………………...
Przyjąłem/przyjęłam do wiadomości
……………………………………………………….
Podpisrodzica
Oświadczenie rodziców (opiekunów prawnych) uczestnika/uczestniczki wycieczki Bednarskiej Szkoły Podstawowej - Terytorium Raszyńska
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka …………………………………………………………………
Nr pesel…………………………………………………………………………….
w wycieczce szkolnej do ……………………………………………………………………………………………………..
w dniach………………………………………………
Wyrażam zgodę na samodzielne poruszanie się dziecka w określonej przez opiekuna przestrzeni za pozwoleniem opiekunów wycieczki.
Wyrażam zgodę na udzielenie mojemu dziecku pomocy medycznej w nagłych wypadkach.
W przypadku stwierdzenia u dziecka gorączki powyżej 38 st. C opiekun/opiekunka wycieczki zawiadamia rodzica i w porozumieniu z nim podaje dziecku lek przeciwgorączkowy (paracetamol lub ibuprofen). Jeżeli gorączka nie mija po podaniu leku tylko utrzymuje się dłużej niż 12 godzin rodzice są zobowiązani odebrać dziecko z wycieczki.
W uzasadnionej sytuacji zgadzam się na badanie dziecka alkomatem przez kierownika wycieczki. Zobowiązuję się ponieść wszelkie koszty wynikające z nieprzestrzegania przez moje dziecko regulaminu wycieczki (np. zniszczenie mienia). W przypadku nagannego zachowania i drastycznego złamania regulaminu wycieczki zobowiązuję się niezwłocznie odebrać dziecko na własny koszt.
Informuję, że moje dziecko
· Choruje na choroby przewlekłe TAK NIE
Jakie:……………………………………………………………………………………………………………………………………
· Zażywa na stałe leki TAK NIE
Jakie:……………………………………………………………………………………………………………………………………
· Jest uczulony/a TAK NIE
Na co:……………………………………………………………………………………………………………………………………
· Wymaga szczególnego wsparcia TAK NIE
Jakiego:…………………………………………………………………………………………………………………………………
· W razie potrzeby wyrażam zgodę na podanie mojemu dziecku Aviomarinu w trakcie podróży
TAK NIE
Uwagi żywieniowe (vege, inne ograniczenia)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
numer telefonu dziecka numer telefonu rodzica
…………………………………………………………. ……………………………………………………
Warszawa, dnia ………………..……………………..
podpis rodzica/opiekuna prawnego
………………………………………………………….